Inleiding
Op een enthousiaste en inspirerende wijze vertelde Lente over radiotherapie en de BRAINS studie. Het was een mooie presentatie met veel interactie. En door het gebruik van metaforen heel goed te volgen.
Waarom bestraling?
Bestraling heeft niet altijd direct effect en leidt vaak zelfs eerst tot een toename van klachten door vochtvorming en ontstekingsreactie. Een operatie heeft meestal directer effect en bij een operatie kan men ook weefsel wegnemen voor verder onderzoek (zoals het bepalen van de diagnose of onderzoeken van specifieke eigenschappen van de tumorcellen). Zeker wanneer er veel klachten zijn en/of het een grote tumor betreft die de hersenen in verdrukking brengen wordt daarom vaak (eerst) geopereerd. Daarna volgt dan vaak de bestraling om ook de randen om het weggenomen tumorweefsel te behandelen, waar nog kwaadaardige cellen in kunnen zitten. Bestraling van de hersenen wordt vaak, maar niet altijd, in combinatie met anti-tumor therapie, zoals chemotherapie, immuuntherapie of doelgerichte therapie, toegepast. De anti-tumor therapie kan ook effect hebben op de tumor in de hersenen, of werkt juist alleen voor andere uitzaaiingen in het lichaam.
Hoe heeft de techniek zich in de loop van de tijd ontwikkeld?
Vroeger werden de hele hersenen bestraald (“whole brain” bestraling), maar dat ging vaak gepaard met cognitieve achteruitgang. Tegenwoordig behandelt men steeds vaker met stereotactische bestraling. Dit is preciezere bestraling van slechts een bepaald gebied i.e. de tumor en een minimale rand van omliggend weefsel. Door vanuit meerdere richtingen te bestralen met fotonen of protonen, komt een hogere dosis samen in het gebied dat men wil bestralen. Hierdoor kan het tumorweefsel extra schade worden toegebracht, terwijl het gezonde weefsel eromheen zoveel mogelijk gespaard blijft. Voordeel is dus ook dat de dosis straling om de tumor te bereiken gelijkmatig wordt gespreid. Bij protonen kunnen ze ook heel specifiek richten en komt de straling ook niet verder dan een minimale rand om de tumor. Dit heeft positieve gevolgen voor eventuele nevenschade aan omliggende structuren. De minimale rand om de tumor heen ontvangt echter wel een hoge dosis straling.
Met behulp van metaforen van kaarten die je gebruikt bij een bergwandeling en zaklampjes die je vanuit verschillende hoeken op 1 punt richt, legt Lente uit hoe m.b.v. een bestralingsplan eerst het te bestralen gebied in kaart wordt gebracht en wordt bepaald hoe de tumor en cirkels (marges) eromheen bestraald kunnen worden. Door de gerichte manier van bestralen is het nodig dat de patiënt stil ligt. Hiervoor krijgt de patiënt een masker of bij Gamma Knife een frame.
Elke manier van bestralen heeft zijn voor- en tegens. Feit is wel, dat bestraling al dan niet in combinatie met chemotherapie, doelgerichte therapie en immuuntherapie, een steeds effectievere behandeltechniek is geworden en patiënten door deze ontwikkelingen langer leven. Daarom moeten we nu ook beter nadenken over de lange termijn effecten van de behandelingen. In de wetenschap dat we eigenlijk nog niet alles weten.
Wanneer er sprake is van een heel groot behandelgebied, met uitgebreide ziekte en een slechte prognose, wordt toch nog wel eens gekozen voor de “whole brain” behandeling. Stereotactische bestraling wordt toegepast bij kleinere, sterker begrensde tumoren, die met een bijna chirurgische precisie 1 tot 5 keer bestraald worden. Voorbeelden van een stereotactische bestraling zijn de Gamma Knife en Linac versnellers. Anti-tumor therapie is daarna niet altijd meer noodzakelijk. Focale radiotherapie wordt in andere gevallen toegepast, wanneer tumorweefsel minder gericht kan worden bestraald omdat er sprake is van grotere tumoren, een verspreide aanwezigheid en/of diffuse groei van het tumorweefsel. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een glioblastoom. Bij een glioblastoom wordt er 6 weken lang op alle vijf de werkdagen in lagere doses bestraald en tijdens en na de bestraling volgt nog chemotherapie.
De keuze voor behandeling hangt onder andere af van het aantal, de locatie, omvang en afgrenzing van de tumoren, eventuele tumoractiviteit buiten de hersenen zoals bij metastasen het geval is, de levensverwachting en de conditie van de patiënt. Metastasen zijn uitzaaiingen van een primaire tumor in het lichaam, vaak goed afgegrensd en behandelbaar met stereotactische bestraling. Bij meningeomen wordt eerst de groeisnelheid in kaart gebracht en vaak wordt er in een beginstadium eerst afgewacht. Als de tumor sneller groeit, moet er nagedacht worden over een passende behandeling. Afhankelijk van de situatie kan operatie, stereotactische of focale bestraling overwogen worden. Bij hooggradige gliomen wordt er vaak eerst geopereerd als het mogelijk is. Gevolgd door focale bestraling i.v.m. de verspreide groei. Tijdens en na de bestraling wordt chemotherapie toegediend. Na enige tijd eventueel nog gevolgd door nieuwe operatie en nabestraling als er groei van de tumor optreedt.
Neven effecten bestraling en behandeling ervan
Stereotactische bestraling heeft door de hogere dosis een grotere kans op bestralingsschade. Er ontstaat schade aan gezonde cellen direct rondom de bestraalde tumor. Belangrijke structuren in de hersenen worden altijd zo goed mogelijk gespaard voor bestralingseffecten. Acute effecten zijn het ontstaan van vocht en een toename van klachten in het betreffende (bijvoorbeeld motorische) gebied. Dexamethason wordt dan vaak als vocht – en ontstekingsremmer toegediend. Sub-acute effecten doen zich voor tot 12 weken na bestraling. Sub-acute effecten zijn bijvoorbeeld pseudoprogressie bij een glioom. Pseudoprogressie kan leiden tot afwijkingen op de MRI als gevolg van een soort ontstekingsreactie. Dit kan in eerste instantie lijken op groei van de tumor en lijdt vaak tot extra klachten, voordat de tumor weer kleiner wordt en klachten afnemen. Dit is dus geen echte tumor groei, vandaar de naam pseudoprogressie, maar een reactie van de tumor op de behandeling. Daarnaast kan er sprake zijn van late effecten na 12 weken na bestraling. De meest voorkomende vorm van late bestralingsschade is cerebrale radiatie necrose.
Bij pseudoprogressie en cerebrale radiatie necrose is bestralingsschade lastig te onderscheiden van tumorgroei, zowel op de MRI scan als op basis van de klachten van patiënten. Dat leidt dan weer tot onzekerheden voor wat de behandeling betreft. Met aanvullende testen kan soms (perfusie, FET-PET e.d.) kan soms iets meer zekerheid worden verkregen. De tijd leert vaak ook wat de uiteindelijke diagnose is. Radiatienecrose neemt in de loop van de tijd vaak weer af (soms met behandeling) en tumorweefsel neemt juist toe. Beiden zijn tijdelijk even invaliderend voor de patiënt. Wanneer het nog niet duidelijk is wat de oorzaak is, kan de behandeling hier ook nog niet op afgestemd worden.
De kans op het krijgen van bestralingsschade hangt samen met verschillende factoren, zoals het type bestraling, of er wel/geen sprake is van herbestraling, de dosis van bestraling, het aantal fracties van de bestraling, de omvang van het bestraalde gebied en of er gelijktijdig andere anti-tumor therapieën worden toegepast zoals chemotherapie, immuuntherapie en doelgerichte therapie.
Voor de behandeling van klachten in verband met bestralingsschade zoals hoofdpijn, epilepsie en cognitieve klachten en/of uitval wordt in eerste instantie dexamethason gebruikt. Veel mensen hebben echter last van de bijwerkingen van dexamethason, met name bij langduriger gebruik. Daarnaast gaat dexamethason soms niet goed samen met andere therapieën, zoals immuuntherapie. Bevacizumab lijkt een veelbelovend alternatief te zijn voor dexamethason. Het is in Nederland nu al toegestaan om het middel als alternatief te gebruiken, wanneer dexamethason niet het gewenste resultaat oplevert of te veel bijwerkingen geeft. De patiënt krijgt het middel via een infuus toegediend op de dagbehandeling. Bevacizumab wordt om de drie weken gegeven, vaak in 4 kuren, maar soms ook in een minder aantal kuren, afhankelijk van de situatie van de patiënt. Bij bestralingsschade vormen zich nieuwe bloedvaten. Die zijn fragiel en kunnen gaan lekken. Bevacizumab gaat de vorming van deze nieuwe bloedvaatjes tegen. Bijwerkingen zijn er dus vooral op vasculair gebied, zoals hoge bloeddruk, trombose of bloeding. Opereren is soms ook nog een alternatief als medicamenteuze behandeling onvoldoende werkt.
Waarom en wat is BRAINS onderzoek ?
Er is nog maar weinig klinisch onderzoek gedaan naar het gebruik van Bevacizumab. Onderzoeken die zijn verricht, waren vaak retrospectief (terugkijkend) en het aantal deelnemers was gering. Het middel is in veel landen ook erg duur. Dexamethason kost in Nederland +/- 30 cent per dag en bevacizumab +/- 1200 euro per keer. Te weinig onderzoek en te hoge kosten maken het voor veel landen lastig om bevacizumab in eerste instantie in plaats van Dexamethason in te zetten tijdens de behandeling van klachten ten gevolge van bestralingsschade.
Een aantal grote behandelcentra in Nederland gaan samen het BRAINS onderzoek uitvoeren om na te gaan of bevacizumab al in de eerste lijn gebruikt kan worden en op welke manier. Ze dexamethason en bevacizumab vergelijken als eerstelijns behandeling voor cerebrale radiatienecrose. Het BRAINS onderzoek is begonnen met een dossierstudie van 500- 600 patiënten die in 20 Nederlandse ziekenhuizen al eens met Bevacizumab behandeld zijn. Daarna wordt een trial uitgevoerd, waarbij door loting wordt bepaald wie standaard behandeld worden met eerstelijns bevacizumab en wie terecht komt in de controlegroep die met dexamethason behandeld wordt. Waarbij Lente aangeeft dat indien dat voor de patiënt beter is, deze uiteindelijk toch het middel zal krijgen waar hij/zij meer baat bij heeft. Nadeel van bevacizumab is dat effecten soms pas na langere tijd (paar weken) merkbaar zijn. In de tussentijd kan dexamethason gegeven worden voor de klachten. Aan de andere kant kan bevacizumab toch als alternatief worden gegeven wanneer dexamethason onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft. Daarnaast wordt een kosten-effectiviteit studie uitgevoerd.
De komende 3 jaar hoopt men 408 patiënten met hersenmetastasen en hooggradige gliomen bereid te vinden om deel te nemen aan het onderzoek. Deelnemers worden gedurende en direct na 12 weken, in het eerste jaar en het tweede jaar na behandeling gevraagd om vragenlijsten in te vullen over de kwaliteit van leven, epilepsie en gevolgen van de ziekte op het dagelijks leven. Daarnaast komen de deelnemers regelmatig op de poli voor het in kaart brengen van bijwerkingen, het beoordelen van de algemene klinische conditie (aan de hand van de Karnofsky Performance Score) en het monitoren van neurologische klachten (aan de hand van de NANO score). Deelnemers krijgen daarnaast MRI scans van de hersenen gedurende het gehele onderzoek. Direct voor en na behandeling worden deelnemers gevraagd online neuropsychologische testen te doen.
Lente geeft aan dat de hersentumor contactgroep een ondersteunende rol heeft vervuld bij het indienen van de subsidie aanvraag en vond het fijn om met de vertegenwoordigers van de hersentumor contactgroep na te kunnen denken hoe invulling zou kunnen worden gegeven aan de cognitieve testen, bijvoorbeeld de belastbaarheidsaspecten.
Afsluiting
We zijn als hersentumor contactgroep erg blij dat we een ondersteunende rol konden vervullen. En dat we daardoor zo’n geweldig goede spreker met Lente in Maarn mochten begroeten. Lente geeft aan dat ze vragen na afloop van de presentatie tijdens de lunch en daarna via andere media nog graag wil beantwoorden. En dat zijzelf of haar opvolgster die ook in Maarn aanwezig was, later graag nog een keer terugkomt om de resultaten toe te lichten.
